糖尿病早期腎病診斷的最重要客觀指標(biāo)就是尿微量白蛋白升高。但是，筆者在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)：在某些情況下，尿微量白蛋白升高并不等于糖尿病早期腎病。下面介紹的是一年來我接診的被誤診為糖尿病早期腎病的3例病例。
3個非典型病例
病例1：患者杜某，男，49歲，半年前體檢時空腹血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白62mg/L(正常值1～25mg/L)，在外院住院檢查后診斷2型糖尿病合并糖尿病腎病Ⅲ期，給予短程胰島素強化治療；
半年來血糖控制良好，但尿微量白蛋白并未下降，反而輕度升高。上個月來我院內(nèi)分泌科門診檢查，彩色B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變，強化CT檢查診斷左腎惡性腫瘤，行左腎切除術(shù)病理檢查診斷左腎癌，左腎切除后尿微量白蛋白檢查正常。
病例2：患者靳某，女，62歲，診斷2型糖尿病5年，診斷糖尿病早期腎病6月，服用纈沙坦治療3月多，尿微量白蛋白持續(xù)在100 mg/L～180 mg/L之間波動，效果不佳?；颊邅砦以簝?nèi)分泌門診咨詢，要求調(diào)整治療。門診檢查后，發(fā)現(xiàn)患者合并有慢性尿路感染，給予抗生素治療2周后復(fù)查尿微量白蛋白為20mg/L，此后多次復(fù)查尿微量白蛋白均正常。
病例3：患者王某，男，54歲，肥胖，2年前做了結(jié)腸癌手術(shù)。20天前因多尿、多飲來我院內(nèi)分泌科就診，口服葡萄糖耐量試驗檢查結(jié)果：空腹血糖14.0mmol/L,服75克葡萄糖2小時后血糖24.0mmol/L，尿微量白蛋白214mg/L，尿酮體陰性，被診斷為2型糖尿病。
患者拒絕住院治療。給予飲食控制指導(dǎo)，口服降糖藥治療，1周后復(fù)查，空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L，尿微量白蛋白84mg/L。2周后空腹血糖6.6mm0l/L，餐后2小時血糖7.4 mmoL，尿微量白蛋白29mg/L，3周后復(fù)診血糖仍正常，尿微量白蛋白12mg/L，轉(zhuǎn)歸正常。
尿微量白蛋白檢查對糖尿病腎病的意義
尿微量白蛋白不但是診斷糖尿病早期腎病的重要標(biāo)志，同時對糖尿病終末期腎病——尿毒癥的預(yù)測也有重要價值。
在目前的醫(yī)療技術(shù)條件下，多數(shù)糖尿病早期腎病患者只要堅持正確積極的治療，有可能逆轉(zhuǎn)至正?；蜻_(dá)到延緩其發(fā)展的目的。換句話說，在2型糖尿病腎病的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期中，只有第Ⅲ期的患者最有治療價值和樂觀的治療效果。
2型糖尿病患者中慢性腎臟疾病的發(fā)生率估計在5%～30%，累計發(fā)生率約為20%～40%。1984年有學(xué)者在白種人的研究中發(fā)現(xiàn)， 1型糖尿病患者9年內(nèi)由微量白蛋白尿發(fā)展為顯性腎病（大量蛋白尿）的比例為80%。此后對非白種人種的2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，與1型糖尿病相似，微量白蛋白尿?qū)?型糖尿病顯性腎病也有很高的預(yù)測價值。
尿微量白蛋白升高常見的疾病和影響因素
雖然尿微量白蛋白增高是糖尿病早期腎病的標(biāo)志,但是,尿微量白蛋白增高不等于糖尿病早期腎病。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)除了糖尿病早期腎病尿微量白蛋白升高外，尚有許多因素和疾病都會導(dǎo)致尿微量白蛋白水平升高。
高蛋白膳食攝入、月經(jīng)或陰道分泌物混入尿液、劇烈運動等都能使尿微量白蛋白假性升高。此外，急性發(fā)熱性疾病、充血性心力衰竭、甲狀腺功能減退癥、淋巴瘤、各種水腫性疾病、骨髓瘤、尿路感染、腎臟腫瘤、腎臟囊腫、泌尿系結(jié)核、泌尿系結(jié)石、慢性腎炎、急性腎炎、腎病綜合癥、狼瘡腎、高血壓病、干燥綜合癥等疾病均會出現(xiàn)尿微量白蛋白升高甚至顯性蛋白尿。
相反，一些藥物如卡托普利、纈沙坦等ACEI及ARB類藥物及吲哚美辛、布洛芬等藥物會使尿微量白蛋白水平降低。以上列舉的這些因素和疾病都能與糖尿病并存。如果忽略這些疾病和因素，就肯定會影響對糖尿病早期腎病的正確診斷。
怎樣才能早期正確地診斷糖尿病早期腎病
進(jìn)行尿微量白蛋白測定的尿標(biāo)本的采集要注意下面幾個問題：
1.尿標(biāo)本最好在清晨留取，晨尿最好；
2.尿液采集要注意清潔，避免月經(jīng)及陰道分泌物的混入；
3.采集尿液前幾天應(yīng)避免高蛋白膳食;
4.有心力衰竭、水腫、尿路感染及急性發(fā)熱性疾病時，應(yīng)在感染及疾病得到有效控制后再檢查。
糖尿病早期腎病的診斷必須建立在正確留取尿標(biāo)本及排除其他疾病的基礎(chǔ)上。
病例1是在沒有進(jìn)行腎臟影像學(xué)檢查的情況下，把糖尿病合并腎臟腫瘤所致的微量蛋白尿誤診為糖尿病早期腎病，險些耽誤治療；
病例2是忽略了尿路感染對微量白蛋白尿檢測的影響，把糖尿病合并尿路感染誤診為糖尿病早期腎病，給患者造成了長期的心理恐慌；
病例3告訴我們，在控制很差的高血糖狀態(tài)下，尿蛋白會增多。因此，對于血糖控制差的糖尿病患者出現(xiàn)的尿蛋白，不要急著下糖尿病腎病的診斷。
微量白蛋白尿的篩查應(yīng)當(dāng)從診斷2型糖尿病時起，至少每年檢測1次。在正確留取尿標(biāo)本及排除其他疾病的基礎(chǔ)上，如果尿微量白蛋白尿的篩查結(jié)果符合糖尿病早期腎病的診斷數(shù)值，應(yīng)該在3個月內(nèi)再化驗1～2次尿微量白蛋白。如果3次結(jié)果（包括篩查試驗）中至少有2次陽性，并且排除了影響尿白蛋白檢測的各種因素后，方可確診為糖尿病早期腎病。如果篩查結(jié)果陰性，應(yīng)繼續(xù)每年1次尿微量白蛋白篩查。
本文作者: 河南省焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院主任醫(yī)師 崔家幸
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