KDIGO腎小球腎炎臨床建議草案，該草案是正式指南發(fā)布前的意見征集稿。
本次草案主要針對腎小球腎炎，將其分為免疫球蛋白A（IgA）腎炎/血管炎；膜性腎病；兒童腎病綜合征；成人微小病變腎?。∕CD）；成人局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)；感染相關(guān)性腎小球腎炎；免疫球蛋白和補(bǔ)體介導(dǎo)的腎小球疾病，伴膜增生性腎炎（MPGN）；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎；狼瘡性腎炎；以及抗腎小球基底膜(Anti-GBM)抗體腎小球腎炎。
本文希望能有助于我國腎內(nèi)科醫(yī)師。另，由于指南草案原文較長，因此本文將按照病種發(fā)布，希望給讀者一個(gè)較好的閱讀體驗(yàn)。
腎活檢
腎活檢是評價(jià)腎小球腎炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而在某些情況下，治療可能在沒有腎活檢確診的情況下進(jìn)行。
腎功能的評價(jià)
為了評估腎小球腎炎患者的腎功能，需要對患者進(jìn)行24h蛋白尿的檢測和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的檢測。此外，相對于24h蛋白尿，兒童患者更適于在早上進(jìn)行蛋白尿/肌酐比（PCR）的檢測。eGFR方面，成人患者適用于CKD-EPI的肌酐方程，而兒童患者則更適用于改良Schwartz方程。全年齡譜（FAS）方程可用于兒童和成人。具體詳情可見NKF-ASN工作組公布的eGFR計(jì)算公式和3大臨床建議。
血尿的監(jiān)測
基本上所有腎小球腎炎患者的尿沉渣中都有紅細(xì)胞，且為鑄型和/或棘型紅細(xì)胞。監(jiān)測血尿?qū)Χ喾N腎小球腎炎的預(yù)后具有較大的價(jià)值，如IgA腎病或IgA血管炎。
水腫管理
與2012年的KDIGO指南相比，腎病綜合征的水腫管理并沒有明顯的變化。環(huán)形利尿劑是首選藥物，鈉鹽攝入也需要限量（＜2.0g/d）。使用環(huán)形利尿劑的話，一天2次要優(yōu)于一天1次。需逐漸增加利尿劑劑量，直至最大耐受劑量或水腫現(xiàn)象改善。
如果出現(xiàn)利尿劑抵抗，則可考慮加入其他機(jī)制的利尿劑，甚至進(jìn)行超濾。在多種利尿劑使用的情況下，醫(yī)師需關(guān)注利尿劑的副作用，如低鈉血癥、低鉀血癥、eGFR下降和血容量不足。同時(shí)鑒于腎病患者常常使用腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑，因此更應(yīng)該關(guān)注患者血鉀水平。
血壓與蛋白尿管理
一、一線用藥
與2012年的KDIGO指南相比，腎小球腎炎的高血壓和蛋白尿的管理也只有較少的變化。指南依然建議血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）作為治療高血壓和蛋白尿的一線藥物，其劑量應(yīng)是最大劑量或最大耐受劑量。此外，還有如下3條具體建議：
1、血清肌酐輕度上升（≤30%）不用停止使用ACEI或ARB；
2、如果腎功能急劇惡化或/和出現(xiàn)高血鉀癥，則應(yīng)停止使用ACEI或ARB；
3、ACEi和ARB聯(lián)合應(yīng)用可用于無糖尿病或心血管疾病的年輕人，但收益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。注意，ACEI和ARB可導(dǎo)致AKl，尤其是MCD患者。
二、血壓目標(biāo)
成人的血壓管理目標(biāo)為收縮壓＜120mmHg，而兒童則根據(jù)其年齡、性別和身高進(jìn)行判定，小于其第50百分位的平均血壓。
三、蛋白尿目標(biāo)
24h蛋白尿管理目標(biāo)是根據(jù)病種不一則有所不同的，但大多數(shù)目標(biāo)都是＜1g/d。
四、其他
1、如若患者需要，可使用排鉀/保鉀利尿劑或鉀結(jié)合劑來調(diào)整血鉀，調(diào)整至正常水平后，指南建議可使用RAAS抑制劑來控制血壓和減少蛋白尿；
2、如果血清碳酸氫鈉的濃度＜22mmol/，則應(yīng)開始治療代謝性酸中毒；
3、所有腎小球腎炎患者必須采取生活方式干預(yù)。
血脂異常的管理
1、對于有其他心血管危險(xiǎn)因素的腎小球腎炎患者，如高血壓和糖尿病，醫(yī)師可以考慮開始血脂異常的治療；
2、生活方式改變對于血脂異常的腎小球腎炎患者十分重要；
3、他汀類藥物為血脂異常合并腎小球腎炎患者的一線用藥，對無法耐受者采取其他干預(yù)手段；
4、對于動(dòng)脈粥樣硬化高危人群，若以使用他汀類藥物的最大耐受劑量，仍然未達(dá)到低密度脂蛋白膽固醇（LDL）或甘油三酯的目標(biāo)，也可采取其他干預(yù)手段。
抗凝治療的管理
完全抗凝用于腎病綜合征中發(fā)生血栓栓塞事件的患者。當(dāng)腎病綜合征患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)超過抗凝引起的嚴(yán)重出血事件的患者特異性風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用預(yù)防性抗凝治療：
預(yù)防感染
腎小球腎炎患者或慢性腎臟病（CKD）患者的免疫力下降，因此需預(yù)防其感染。建議患者及其家屬或共同生活人員接種相關(guān)疫苗，并篩查患者是否感染結(jié)核病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、HIV和梅毒。對于使用免疫抑制劑的患者而言，應(yīng)該預(yù)防性使用磺胺甲噁唑-甲氧芐啶。對于缺乏補(bǔ)體或接受補(bǔ)體抑制劑治療的患者而言，必須接種腦膜炎球菌疫苗。
預(yù)后指標(biāo)
24h蛋白尿減少的相關(guān)指標(biāo)是根據(jù)病種不同，而有所不同的。減少eGFR或GFR下降速率被認(rèn)為是一個(gè)較好的療效評估指標(biāo)。在目前的臨床試驗(yàn)中，eGFR是否在2至3年內(nèi)較基線下降至基線40%以上，是評價(jià)干預(yù)策略是否可行的較好指標(biāo)。
免疫抑制治療的管理
1、在使用免疫抑制劑時(shí)，需考慮腎小球腎炎的類型和嚴(yán)重程度，在確立安全劑量時(shí)，需考慮GFR的水平。
2、在選擇預(yù)防性免疫抑制治療方案時(shí)，需注意在所有形式的慢性腎小球腎炎中，完全的臨床緩解可能性較低；延長免疫抑制劑的使用時(shí)間或多次使用免疫抑制劑，要預(yù)防患者進(jìn)展為腎衰的風(fēng)險(xiǎn)；蛋白尿的減少是腎小球腎炎治療的替代終點(diǎn)。
3、在選擇免疫抑制劑時(shí)，需盡量減少免疫抑制劑的副作用：比如考慮藥物的長期和短期副作用；需與病人溝通；啟動(dòng)免疫抑制治療前，需先篩查感染；時(shí)時(shí)檢測藥物的濃度水平；對特異性免疫抑制劑的副作用進(jìn)行干預(yù)；對于有生育需求的患者，需特殊照顧；盡量減少患者接觸有毒物質(zhì)或病原微生物的幾率。
文章來源：醫(yī)脈通
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